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理賠，是消費(fèi)者購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)最為關(guān)心的問題之一，也是體現(xiàn)保險(xiǎn)保障功能和服務(wù)溫度的核心環(huán)節(jié)。

據(jù)《國(guó)際金融報(bào)》記者梳理，截至目前，中國(guó)人壽、平安人壽、新華保險(xiǎn)、農(nóng)銀人壽、中宏保險(xiǎn)、海港人壽、富德生命人壽、瑞眾保險(xiǎn)等多家險(xiǎn)企已陸續(xù)披露2024年度理賠報(bào)告。

總體來(lái)看，隨著科技手段在理賠端發(fā)揮的作用逐漸擴(kuò)大，2024年人身險(xiǎn)行業(yè)理賠服務(wù)水平進(jìn)一步提升，獲賠率普遍超過(guò)99%；理賠時(shí)效也不斷刷新，最快可達(dá)秒級(jí)理賠；醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)仍是賠付的主要組成部分，特別是醫(yī)療險(xiǎn)理賠案件數(shù)出現(xiàn)明顯上漲。

多家險(xiǎn)企獲賠率超99%

從行業(yè)整體情況來(lái)看，根據(jù)國(guó)家金融監(jiān)督管理總局最新披露的數(shù)據(jù)，2024年前11個(gè)月，保險(xiǎn)業(yè)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入5.36萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)6.2%；原保險(xiǎn)賠付支出2.08萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)20.2%。

可以看到，保險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)收入穩(wěn)步增長(zhǎng)的同時(shí)，賠付支出也在以更快的速度攀升。

聚焦到各家險(xiǎn)企，2024年，中國(guó)人壽賠付金額達(dá)603.9億元，平均每天賠付超1.6億元；賠付件數(shù)2488.5萬(wàn)件，同比增長(zhǎng)超12%；獲賠率達(dá)99.7%，整體賠付時(shí)效壓縮至0.34天，同比提速超10%。

平安人壽去年的賠付金額也達(dá)到419.4億元，平均每天賠付1.1億元；獲賠率為99.1%，最快一筆賠付時(shí)間僅10秒。

此外，中宏保險(xiǎn)、農(nóng)銀人壽、瑞眾保險(xiǎn)等公司去年的理賠獲賠率均超過(guò)99%。

獲賠率持續(xù)走高的背后，離不開科技賦能。翻閱各家險(xiǎn)企的理賠年報(bào)不難發(fā)現(xiàn)，智能化、自動(dòng)化等關(guān)鍵詞頻頻出現(xiàn)，使得理賠流程更優(yōu)、手續(xù)更簡(jiǎn)、時(shí)間更短。

以騰訊微保為例，在微信生態(tài)內(nèi)，其聯(lián)合微信支付、多家保險(xiǎn)公司共同推出“微信快賠”新模式。經(jīng)過(guò)一年的上線發(fā)展，現(xiàn)已覆蓋34個(gè)省級(jí)行政區(qū)的超12000家公立醫(yī)院，理賠案件數(shù)超300萬(wàn)，門診1日賠達(dá)成率達(dá)99%，住院2日賠達(dá)成率達(dá)95%，理賠款最快6秒到賬。

盡管如此，市場(chǎng)上關(guān)于保險(xiǎn)“理賠難”的質(zhì)疑聲仍不絕于耳。

通常來(lái)說(shuō)，消費(fèi)者理解的理賠難，主要體現(xiàn)為賠不到和賠太慢兩個(gè)方面。但從保險(xiǎn)公司提供的獲賠率來(lái)看，絕大部分消費(fèi)者都能拿到理賠款；從理賠時(shí)效來(lái)看，小額案件甚至快至秒級(jí)。

對(duì)此，有精算師向記者分析稱，這是由于消費(fèi)者理解的保險(xiǎn)責(zé)任與保險(xiǎn)公司賠付時(shí)劃定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍存在差異?！氨热纾械南M(fèi)者投保的是一份意外險(xiǎn)，得的是重疾。如果拿著意外險(xiǎn)的合同去申請(qǐng)重疾險(xiǎn)的理賠，肯定就賠不到”。

他指出，這和消費(fèi)者在投保時(shí)沒有看清保險(xiǎn)條款有很大關(guān)系，當(dāng)然也可能是保險(xiǎn)銷售人員沒有向投保人說(shuō)清保險(xiǎn)責(zé)任和理賠標(biāo)準(zhǔn)，甚至存在一定的銷售誤導(dǎo)，夸大了部分責(zé)任。

“與此同時(shí)，目前行業(yè)內(nèi)并沒有統(tǒng)一的理賠標(biāo)準(zhǔn)，很多情況下都是通過(guò)人工來(lái)判斷，標(biāo)準(zhǔn)更是不統(tǒng)一?！鄙鲜鼍銕熝a(bǔ)充道。

資深理賠專家葉紅律師表示，只要達(dá)到合同條款規(guī)定的理賠標(biāo)準(zhǔn)，且提交的理賠材料相對(duì)齊全，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)選擇賠付。但不排除有保險(xiǎn)欺詐、投保未如實(shí)告知、不符合合同約定、合同約定的免責(zé)事項(xiàng)等情況存在，從而導(dǎo)致拒賠。

“消費(fèi)者投保時(shí)一定要遵守如實(shí)告知的法律規(guī)定，弄清保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除條款，不要想著超越合同薅保險(xiǎn)公司的羊毛?！比~紅建議。

重疾保障需提前規(guī)劃

拆解過(guò)去一年理賠案件的組成結(jié)構(gòu)，仍然呈現(xiàn)出醫(yī)療險(xiǎn)出險(xiǎn)件數(shù)多、重疾險(xiǎn)賠付金額高的格局。

具體來(lái)看，2024年，新華保險(xiǎn)醫(yī)療理賠件數(shù)101.52萬(wàn)件，占賠付總件數(shù)的90.66%，理賠金額33.30億元；重疾理賠件數(shù)7.36萬(wàn)件，理賠金額58.16億元，占賠付總額的49.52%。

陽(yáng)光人壽醫(yī)療理賠案件占比84.7%，理賠金額占比僅為16.2%；重疾理賠案件占比12.1%，理賠金額占比高達(dá)60.1%。

“總體醫(yī)療險(xiǎn)賠付案件數(shù)呈上升趨勢(shì)?！敝袊?guó)人壽指出，近5年來(lái)，醫(yī)療類賠付案件數(shù)逐年上漲，2024年相較5年前增長(zhǎng)超50%。

究其原因，北京排排網(wǎng)保險(xiǎn)代理有限公司總經(jīng)理?xiàng)罘硎?，醫(yī)療費(fèi)用上漲、健康意識(shí)提高、保險(xiǎn)產(chǎn)品普及以及疾病譜變化等因素，都導(dǎo)致醫(yī)療險(xiǎn)賠付案件數(shù)的快速上漲。

需要注意的是，中宏保險(xiǎn)在理賠報(bào)告中表示，重疾理賠主要集中在41-60歲的年齡段。女性的重疾理賠量明顯高于男性，是男性的2.37倍。其中，惡性腫瘤在各類重疾賠付案件數(shù)量中始終占據(jù)首位，接近九成。

富德生命人壽在理賠服務(wù)報(bào)告中也指出，惡性腫瘤是重疾理賠的首要病因，占比為72.7%。進(jìn)一步來(lái)看，男性高發(fā)疾病前五位為急性心肌梗死、肺癌、甲狀腺癌、腦中風(fēng)后遺癥、腸癌；女性高發(fā)疾病前五位為甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、子宮癌、急性心肌梗死。

中宏保險(xiǎn)提示，重疾保障應(yīng)提前規(guī)劃，趁年輕時(shí)配置一份重疾保險(xiǎn)，為自己和家人保駕護(hù)航。

“雖然社保、惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等目前的覆蓋面已經(jīng)很廣，但是在重疾診療方面，包括自費(fèi)藥物等額外花銷仍然是一個(gè)很大的負(fù)擔(dān)?！敝丶膊恢兀ū本┙】悼萍紕?chuàng)始人丁云生表示，重疾險(xiǎn)是工作收入損失險(xiǎn)，要在保費(fèi)預(yù)算范圍內(nèi)，先把重疾保額買到年收入的五倍以上，再盡量保障更長(zhǎng)的期限。

他指出，相對(duì)于重疾險(xiǎn)賠付，在癌癥早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)更加重要。每個(gè)人都是自己健康的第一責(zé)任人，如何降低自己的患病幾率，并在病后迅速找到有效的解決方案都是不可替代的。

楊帆建議，重疾保額至少配置30萬(wàn)元，50萬(wàn)元以上更好，盡可能覆蓋3至5年收入，保證治療和康復(fù)期間的生活水平不受影響。保障期限方面，有條件的優(yōu)先選擇保終身，預(yù)算不足的可以先保定期。

為進(jìn)一步提升消費(fèi)者風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，騰訊微保發(fā)布了一份風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警清單：2024年，在微保平臺(tái)發(fā)起理賠的青少年呼吸道疾病占比高達(dá)43.5%，中年人心血管疾病理賠同比增長(zhǎng)80%，而老年人惡性腫瘤理賠占比則達(dá)到48.7%。

值得一提的是，北方地區(qū)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)出險(xiǎn)原因中“水管破裂”的占比高達(dá)59.2%，這提醒人們需關(guān)注晝夜溫差并定期檢查水管，以防止意外發(fā)生。

此外，在寵物險(xiǎn)常見理賠疾病中，貓類前三名為皮膚病、泌尿系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病，狗類則為消化系統(tǒng)疾病、皮膚病和眼科疾病。